DOMANDA DI ISCRIZIONE IN SOPRANNUMERO
(art. 4, comma 4 - DM n. 92 del 08/02/2019)
PERCORSO DI FORMAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DELLA SPECIALIZZAZIONE PER LE ATTIVITÀ DI SOSTEGNO DIDATTICO AGLI ALUNNI CON DISABILITÀ, 
istituito ai sensi degli articoli 5 e 13 del Decreto 10 settembre 2010 n. 249 – A.A. 2022/2023
(artt. 46 e seg. DPR n. 445 del 28/12/2000 e s.m.i.) 
Termine ultimo di presentazione: 27/06/2023 ore 12.00
(Salvare il file in formato .pdf rinominandolo secondo la formula ‘cognome_nome_soprannumero_primaria/primogrado/secondogrado’)
Io sottoscritto/a  	
nato/a a 	il 	
residente a  	  (prov. 	) CAP 	
in Via 	n. 	Tel 	
Indirizzo mail 	
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000, e preso visione del DM 92/2019 art. 4 e DM 755/2021
CHIEDE:
l'iscrizione in soprannumero per il grado di Scuola:
•	Scuola Primaria
•	Scuola secondaria di I grado
•	Scuola Secondaria di II grado

DICHIARA A TAL FINE:
(selezionare una delle seguenti opzioni)
•	Di aver sospeso il percorso di specializzazione per la Scuola __________________________________ ovvero, pur in posizione utile, non essersi iscritto al percorso, presso l’Università di ____________________________ nell’A.A. __________
•	Di essere risultato vincitore di più procedure presso l’Università di______________________________________  A.A. _________ nei seguenti gradi di Scuola: _________________________ e _________________________, e di avere esercitato l’opzione di scelta per il seguente grado scolastico _________________________
•	Di essere stato inserito nella graduatoria di merito, ma non in posizione utile per il percorso di specializzazione per la Scuola ______________________________ presso l’Università di _________________________ A.A. ________________

DICHIARA INOLTRE

di possedere i seguenti requisiti di accesso al percorso nel grado scolastico per il quale si richiede l’iscrizione in soprannumero:
 SCUOLA PRIMARIA
•	LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE DELLE FORMAZIONE PRIMARIA Conseguita presso l’Università degli Studi di __________________________________________ A.A. ________/________
•	Analogo titolo di abilitazione conseguito all’estero ___________________________________________
 Riconosciuto in Italia 	 Domanda di riconoscimento presentata entro la scadenza del bando
Oppure:
•	DIPLOMA MAGISTRALE conseguito presso l’Istituto ____________________________________________ Comune _____________________________________________________ A.S. ________/__________
•	DIPLOMA MAGISTRALE/SPERIMENTALE A INDIRIZZO PSICO-PEDAGOGICO conseguito presso l’Istituto _______________ _______________________________ Comune _____________________________________ A.S. ________/__________
•	DIPLOMA MAGISTRALE/SPERIMENTALE A INDIRIZZO LINGUISTICO conseguito presso l’Istituto ________________ _________________________________ Comune ___________________________________ A.S. ________/__________
•	Analogo titolo di abilitazione conseguito all’estero _________________________________________________________
 Riconosciuto in Italia 		 Domanda di riconoscimento presentata entro la scadenza del bando
	 
 SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO		 SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

Selezionare solo una delle tre sezioni seguenti e compilare al suo interno una sola tipologia di requisiti di accesso. 
È obbligatorio indicare la classe di concorso per la quale si dichiara di possedere i requisiti curriculari, nonché gli eventuali esami o CFU richiesti. 

 SEZIONE 1 – POSSESSO DELL’ABILITAZIONE SPECIFICA SULLA CLASSE DI CONCORSO: ______________ (Dlgs 59/2017, art. 5, comma 1) conseguita tramite:

•	1.1 Tirocinio Formativo Attivo (TFA) conseguito presso l’Università degli Studi di __________________ _____________________________________ nell’anno accademico __________/__________

•	1.2. Percorso Abilitante Speciale (PAS) conseguito presso l’Università degli Studi di _____________ _____________________________________ nell’anno accademico __________/__________

•	1.3. Scuola di Specializzazione all’Insegnamento Secondario (SISS) conseguita presso l’Università degli Studi di _________________________________ nell’anno accademico __________/__________

•	1.4. Concorso a cattedra ______________________________________________________________
bandito da ________________________________________________ anno _____________________

•	1.5 Analogo titolo di abilitazione conseguito all’estero _______________________________________
 Riconosciuto in Italia 	 Domanda di riconoscimento presentata entro la scadenza del bando

 SEZIONE 2 – POSSESSO CONGIUNTO DI LAUREA MAGISTRALE (O EQUIPOLLENTE) + 24 CFU (Dlgs 59/2017, art. 5,
comma 1) – REQUISITI CURRICULARI ex Tab. A - DPR 19/2016 e ss. mm. e ii . per la CLASSE DI CONCORSO: ___________

•	24 CFU conseguiti presso:
•	Università degli Studi di Sassari – matricola _______________ A.A. ___________/__________
•	Università degli Studi di ______________________________________ A.A. ___________/__________
•	Esentato dal possesso dei 24 CFU in quanto in possesso di abilitazione per altra classe di concorso o per altro grado di istruzione (Dlgs 59/2017, art. 5, comma 4-bis) – Abilitazione: __________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________

•	2.1. Titolo di accesso D.M. 39/1998 (Vecchio ordinamento)
Denominazione _____________________________________________________ Classe di laurea ___________ Conseguito presso _______________________________________________ Anno Accademico ______/______

•	2.2. Titoli di accesso D.M. 22/2005 (lauree specialistiche e integrazione vecchio ordinamento)
Denominazione _____________________________________________________ Classe di laurea ___________ Conseguito presso _______________________________________________ Anno Accademico ______/______

•	2.3. Titoli di accesso Lauree magistrali D.M. 270/2004 - Diplomi accademici di II livello
Denominazione _____________________________________________________ Classe di laurea ___________ Conseguito presso _______________________________________________ Anno Accademico ______/______

•	2.4. Laurea conseguita all’estero 
Denominazione______________________________________________________________________________
Conseguito presso _______________________________________________ Anno Accademico ______/______
 Riconosciuto in Italia 	 Domanda di riconoscimento presentata entro la scadenza del bando

Esami eventualmente richiesti ai sensi del DPR 19/2016 e ss. mm. e ii. per l’accesso alla classe di concorso dichiarata:
DENOMINAZIONE ESAME	SSD (SE PREVISTO)	Num. CFU oppure semestralità/annualità	Sostenuto in data	Sostenuto presso	

					

					

					

					

					

 SEZIONE 3 - INSEGNANTI TECNICO – PRATICI (I.T.P.) (Dlgs 59/2017, art. 5, comma 2) - REQUISITI CURRICULARI ex tab. B - DPR 19/2016 e ss. mm. e ii. PER LA CLASSE DI CONCORSO: _______________

•	3.1. Titoli di accesso D.M. 39/1998 (Vecchio ordinamento):
Denominazione ______________________________________________________________________________
Conseguito presso ________________________________________________ Anno Scolastico ______/_______

•	3.1. Titoli di accesso non previsti dal DM 39/98 e Diplomi di istruzione secondaria superiore ex dd.PP.RR. 15 marzo 2010 n. 87 e 88:
Denominazione ______________________________________________________________________________
Conseguito presso ________________________________________________ Anno Scolastico ______/_______

Documenti da allegare alla presente:

 Nulla osta rilasciato dall’Ateneo presso il quale si è svolta la selezione o, in mancanza, copia della richiesta di rilascio del nulla osta vidimata dall'Ateneo ricevente (Solo per i candidati risultati idonei presso atenei diversi dall’Università degli Studi di Sassari – da allegare in un unico file pdf al modulo per la Domanda di iscrizione in soprannumero).

(data)	(firma)

La predetta dichiarazione può essere rilasciata dai cittadini dell'Unione Europea. Può altresì essere rilasciata da cittadini di Stati non appartenenti all'Unione Europea regolarmente soggiornanti in Italia, qualora i dati dichiarati siano certificabili e attestabili da parte di soggetti pubblici italiani (art. 3, comma 2, DPR 445/2000). La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R.  28.12.2000, n.  445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.

L'Università degli Studi di Sassari (Titolare del Trattamento) informa che il trattamento dei dati personali, raccolti con il presente modulo, è effettuato conformemente al Nuovo Regolamento Generale (UE) 2016/679 per le sole finalità istituzionali e per lo svolgimento dei relativi compiti connessi all'istanza. Informativa e dettagli sono disponibili alla sezione privacy dell'Ateneo, consultabile al link www.uniss.it/protezione-privacy